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お名前 例：山田太郎
フリガナ 例：ヤマダタロウ
性別 男 女
郵便番号 例：107-6010
都道府県
市区町村名・番地
例：○○市△△町123番地
ビル、マンション等
例：○○ビル5F
お電話番号 例：03-1234-5678
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例：yourname@okurusake.com
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FAX番号 例：03-1234-5678
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